B. Berghmans - Om Bestwil. Paternalisme In De Psychiatrie

ISBN
   

Soort boek
Paperback

<p> OM BESTWIL. PATERNALISME IN DE PSYCHIATRIE </p> <p> </p> <p> Zelfbinding: bijna 20 jaar later<br /><br />door Ron Berghmans <br /><br />Toen ik in 1992 aan de Vrije Universiteit promoveerde op het proefschrift Om bestwil, Paternalisme in de psychiatrie moest er een persbericht de deur uit. Mijn boek ging over de brede thematiek van dwangtoepassing jegens psychiatrische patiënten, waarbij een beroep wordt gedaan op het belang van de betrokkene zelf. In hoofdstuk 6 behandelde ik de mogelijkheid van zelfbinding als een vorm van wat ik toen autopaternalisme (paternalisme jegens jezelf) noemde. Mijn argumentatie was dat zelfbinding onder bepaalde voorwaarden ethisch aanvaardbaar kan zijn om toe te passen bij mensen met bepaalde psychiatrische problemen die daar zelf voor kiezen. Ik dacht daarbij in het bijzonder aan mensen die gediagnostiseerd zijn met een bipolaire stoornis.<br />In overleg met de afdeling communicatie van de VU heb ik toen ervoor gekozen om zelfbinding in het persbericht centraal te stellen. De slogan was, als ik me goed herinner, zoiets als ‘promovendus pleit voor invoering van zelfbinding’. Dit leidde tot enkele berichten in landelijke en regionale dagbladen. In 1993 organiseerde Stichting Pandora een discussiebijeenkomst waarvoor wijlen Paul van Ginneken , de toenmalige directeur van de Stichting Patiëntenvertrouwenspersoon en ondergetekende als sprekers waren uitgenodigd. Het levendige debat leidde tot een vervolg. Omdat Stichting Pandora zag als een mogelijkheid tot empowerment voor psychiatrische cliënten formeerde zij een werkgroep onder mijn voorzitterschap, de werkgroep Zelfbinding in de psychiatrie. Die bracht in 1996 een interimrapport en in 1998 een eindrapport uit, met daarin voorstellen tot vormgeving van zelfbinding. <br />Doordat zowel vanuit de patiëntenbeweging als vanuit het veld van de geestelijke gezondheidszorg belangstelling bestond voor zelfbinding is uiteindelijk een wettelijk regeling ervan tot stand gebracht, in eerste instantie in het kader van de wet Bopz. Het voornemen van de regering is om een variant van deze regeling in de nieuwe wet Verplichte geestelijke gezondheidszorg op te nemen. Sinds 1 januari 2008 is zelfbinding wettelijk mogelijk , dat was 15 jaar na de verdediging van mijn proefschrift.<br />Toen ik het zelfbindingsvoorstel in mijn proefschrift uitwerkte was het mij te doen om de ethische kant van deze kwestie: is het ethisch te rechtvaardigen dat iemand een zelfbindingsafspraak met een ander maakt? welk moreel gewicht heeft een dergelijke afspraak? hoe verhoudt dit zich tot de autonomie van de betrokkene? kan iemand rationeel kiezen voor zelfbinding? welke praktische risico’s en bezwaren kleven er mogelijk aan? Mij leek dat de juridische kant redelijk makkelijk moest kunnen worden ingevuld. En vooral niet te ingewikkeld. Wat dat betreft was en is de regeling in de wet Bopzwat mij betreft een gedrocht en verbaast het mij niet dat door patiënten maar weinig gebruik wordt gemaakt van de geboden mogelijkheid in de wet (zoals ook uit het artikel van Van der Zande op basis van gegevens van de Inspectie blijkt). De regeling is dusdanig gejuridiseerd dat de oorspronkelijke bedoeling ervan – tijdig kunnen ingrijpen als de nood aan de man/vrouw is – nog maar moeilijk uit de verf kan komen. Uiteraard staan ook voor mij zorgvuldigheid en rechtsbescherming hoog op de agenda. Voor een goede regeling is het zaak een goede balans te vinden tussen rechtsbescherming enerzijds en effectiviteit en uitvoerbaarheid.<br /><br />Jurisprudentie over de zelfbindingsmachtiging is nog beperkt. Slechts enkele malen heeft de rechter zich tot nu toe moeten buigen over verzoeken tot het verlenen van een zelfbindingsmachtiging. Het meest recent is een uitspraak van de Rechtbank Haarlem. Deze zaak betrof het verzoek tot het verlenen van een zelfbindingsmachtiging tot het doen opnemen, verblijven en behandelen voor de duur van zes weken voor een vrouw met een bipolaire stoornis. Deze casus is exemplarisch voor de situaties die ik op het oog had toen ik zelfbinding als optie in mijn proefschrift voorstelde. De vrouw had samen met haar psychiater een zelfbindingsverklaring opgesteld waarin onder meer een achttal omstandigheden zijn benoemd waaronder betrokkene wil worden opgenomen. In die verklaring is aangegeven dat in geval sprake is van tenminste twee van deze omstandigheden het aannemelijk is dat het afwenden van verdere ontregeling zonder opname niet meer mogelijk is. In een verklaring van een niet-behandelend psychiater die betrokkene heeft onderzocht staat vermeld dat sprake is van een situatie zoals geformuleerd in de zelfbindingsverklaring. Met name was er sprake van ongewone uitgaven en het inkopen van meer eten dan gewoonlijk, alsmede het uitnodigen van eters en het kopen van cadeautjes; daarnaast werden er zorgen geuit door familie en hulpverleners, die door betrokkene worden gebagatelliseerd, en is haar zelfzorg afgenomen (decorumverlies en urine-lucht). Bij onderzoek werd waargenomen dat zij tekenen vertoont van een beginnende ontremming (inadequaat lachen, afwerende grondhouding). De behandelaar achtte opname noodzakelijk om verdere escalatie en gevaar af te wenden. De rechtbank overwoog dat betrokkene er in een wilsbekwame periode voor heeft gekozen om opgenomen te worden indien sprake is van de in de zelfbindingsverklaring genoemde omstandigheden. Door opname kon naar het oordeel van de rechtbank de schade die door de genoemde omstandigheden worden veroorzaakt aan haar persoonlijke relaties, alsmede de schade die ontstaat door het maken van schulden, worden voorkomen of beperkt. Het verzoek werd toegewezen.<br /><br />Behalve de omstandigheden waaronder betrokkene wilde worden opgenomen, bevatte de zelfbindingsverklaring (blijkens de noot van Dorscheidt bij deze uitspraak) ook een aantal wensen inzake bejegening, behandeling en toepassing van dwangmiddelen en –maatregelen. Zo wilde de patiënte dat bij (dwang)opname iemand haar de zelfbindingsverklaring voorleest en haar uitlegt wat er staat te gebeuren en waarom. Ze wilde niet worden opgenomen met tussenkomst van de politie maar met een ambulance. Daarbij gaf ze ook aan welke handelingen, met name het toedienen van bepaalde medicatie in een nader aangeduide dosering, uitgevoerd dienden te worden, gelet op het dan te verwachten gedrag van patiënte. Ze wilde liever niet worden gesepareerd, maar dat er middelen zouden worden gebruikt – bijvoorbeeld medicatie – die separatie kunnen voorkomen. Mochten die niet effectief blijken, dan stemde ze in met separatie, zij het zo kort mogelijk. En als met medicatie de separatieduur kan worden bekort, dan is patiënte daarmee akkoord. Tot slot hechtte patiënte eraan in de bewuste omstandigheden rustig, respectvol en niet-dwingend te worden bejegend.<br /><br />In de noot van de Groningse gezondheidsjurist Dorscheidt worden enkele relevante aspecten van deze uitspraak belicht. Vooral interessant is zijn commentaar bij de rechterlijke toetsing. Dorscheidtbenadrukt terecht het belang van een strikte en eenduidige formulering van omstandigheden en voorwaarden in een zelfbindingsverklaring. Hij meent dat de rechtbank niet zou moeten volstaan met te toetsen of van de beschreven omstandigheden sprake is en stelt: “Tevens zou moeten worden nagegaan of het rechtsbelang van de patiënt bij het wegnemen van het te duchten negatieve gevolg van deze omstandigheid via opname en/of behandeling opweegt tegen dat andere rechtsbelang van de patiënt, namelijk bescherming van zijn persoonlijke vrijheid en integriteit.” Anders gezegd moet worden voldaan aan de eis van proportionaliteit en zou de rechtbank een motivering moeten geven van de gemaakte belangenafweging. Een andere interessante kwestie die Dorscheidt aansnijdt betreft het verzet van de patiënte tegen opname. Zij was van oordeel dat er geen sprake was van omstandigheden die tot opname zouden moeten leiden. De vraag is dan of het daarbij gaat om een aan de bipolaire stoornis gerelateerd verzet, of om een ander, redelijkerwijs voorstelbaar verzet. De rechtbank heeft verzuimd om aandacht te geven aan de betekenis van de bipolaire stoornis in dit verband, aldus Dorscheidt. Cruciaal is dat een zelfbindingsverklaring herroepen moet kunnen worden door betrokkene. Deze mogelijke herroeping moet echter beperkt worden in situaties die de opsteller van de verklaring op het oog heeft en omschrijft en waarin de gemaakte afspraken moeten worden geëffectueerd. Anders is het zinloos om een zelfbindingsverklaring op te stellen. Alleen bij een wilsonbekwaam herroepen van de verklaring – en als zodanig moet het verzet van de patiënte worden geduid – mag de rechtbank de wensen van de betrokkene negeren. Dit had de rechtbank in deze casus moeten motiveren.<br /><br />In de heldere uiteenzetting van Van der Zanden wordt geschetst op welke punten de huidige regeling van zelfbinding in de wet Bopz afwijkt van de wensen in het veld, hoe de ervaringen met deze regeling zijn, en wat de voornemens van de regering terzake van zelfbinding zijn in het wetsvoorstel Verplichte Ggz. Kernprobleem is en blijft de omslachtigheid en ingewikkeldheid van de regeling en Van der Zanden verwijst terecht naar de metafoor van de Ferrari op vierkante wielen. Kern van haar voorstel tot vereenvoudiging is en blijft wat mij betreft punt 8: uitvoering van de zelfbindingsverklaring zonder tussenkomst van de rechter en met een rechterlijke toetsing achteraf. In feite is dit naar het model van de huidige procedure van de inbewaringstelling, waarin de rechterlijke toets ook pas plaatsvindt nadat de opname al is gerealiseerd.<br />Al met al is zo’n 20 jaar na dato het laatste woord over zelfbinding nog niet gezegd. Inmiddels ben ik er wel van overtuigd geraakt dat het juridisch vormgeven van zelfbinding minder gemakkelijk is dan ik dacht. </p> <p> Author: R. Berghmans at 10/21/2010 09:15:00 am </p>